前所未见的子宫内膜异位症，主任这次是倾囊相授了

今天移植手术不多，泽副院长查房的时候焦躁值得注意好，走到到一个剖宫产斜向输卵管肾脏上皮巨噬细胞症的病人面前，询问过病情后来，开始提问，「洪药剂师，你说说输卵管肾脏上皮巨噬细胞症细分哪几种？」

洪药剂师心中会窃喜，就让没多久看过这方面的史籍，于是娓娓道来，开始回答泽副院长的提问。

输卵管肾脏上皮巨噬细胞症分类

输卵管肾脏上皮巨噬细胞症（endometriosis），是指为活官能的肾脏巨噬细胞种植在输卵管肾脏以外的位置而形成的一种疾病。它在秘密组织学上是一种良官能疾病，但却具有内膜、常为、种植、住院、恶变等恶官能生物学潜能。90% 的输卵管肾脏上皮巨噬细胞病两口位于膀胱，值得注意是输卵管、输卵管小肠陷凹、宫胸骨手肘等口部最为罕见，也可以浮现在小肠隔、、乳头状、小肠、尿道集腹膜后淋巴结等处，甚至在远离输卵管的喉部、胸腔、上皮巨噬细胞、乳腺及四肢也偶有发生。

根据 2015 年中会华妇科周报发表的输卵管肾脏上皮巨噬细胞症就诊读物，可以细分请注意种类：

1. 腹膜型内异症或腹膜内异症（peritoneal endometriosis）；

2. 输卵管型内异症或输卵管输卵管肾脏上皮巨噬细胞囊肿（ovarian endometriosis）；

3. 深部常为型内异症（deep infiltrating endometriosis，DIE）；

4. 其他口部的内异症（other endometriosis）。

1 和 2 都是我们更为熟悉的种类，3 和 4 非常相似，往往由于症形如隐匿, 征象不典型, 易发生病状。有的早期虽有症形如，但无选择官能，诊断非常瓶颈，史籍记事不少此类的报道。

看洪药剂师回答的不俗，泽副院长含泪赞许，接着提问，「我们在此之前遇到的输卵管内异症的种类，你能详列一下嘛？」洪药剂师理解片刻，开始回答。

深部常为型输卵管肾脏上皮巨噬细胞症 (deeply infiltrating endometriosis, DIE)

DIE 是指腹膜下浮现输卵管肾脏种植、纤维化形成和肌秘密组织内膜，病两口常为深 ≥ 5 mm。 DIE 最常累及输卵管胸骨手肘，其次为小肠隔、小肠输卵管陷窝、膀胱、小肠与乙形如结肠西北角及胃等口部。

下图是医学影像下可见的盆壁和手肘内异两口，外形呈出血点形如，充血或水泡样。

幻灯片可能：Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Aug; 74(8): 733–742.

这是完全位于腹膜后的小肠隔内异两口，很容易被擦身而过，仔细安全检查会辨认出隐隐透出紫蓝白脊柱。

下图是胃反折腹膜内异两口，医学影像下可以看到内异两口常为到胃黏膜。

在行胃镜安全检查辨认出胃粘膜内异两口，发挥非常突出。

幻灯片可能：Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women’s Health 2012:4 383–393

看洪药剂师回答的不俗，泽副院长开始和大家社交一些不罕见的内异症。

胸腔内异症

高血压浮现无突出诱因下的周期官能咯血，量少、白鲜红，；还有胸闷，排卵期期浮现，排卵期结束后加剧。术中会可以看到胸腔上皮巨噬细胞两口有血缓慢流出。

幻灯片可能：Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142

脐部输卵管内异症

高血压发挥为半年来脐部无痛官能出血，与排卵期都是，很难痛经和剖宫产世界史。体格安全检查辨认出脐部有黄白小脊柱，移植手术切除后病理学表明为内异症。

A 脐部肾脏上皮巨噬细胞脊柱（黄白箭头所指）；B 切除秘密组织的外形（黄白箭头为白素沉着区域）幻灯片可能：G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics Brown Gynecology 54 (2015) 306-312

尿道内异症

高血压发挥为无痛官能尿道包块加大，无痛经及排卵期异常，无痛，包块大小与排卵期周期很难突出间的关系。移植手术辨认出为右侧尿道手肘内异症

图例 右侧尿道无痛官能包块；右图 MRI 显示在右侧尿道区域有相比之下肿胀

术中会辨认出为右侧尿道手肘内异症

输卵管内异症

高血压无症形如，体检在行结肠镜安全检查时辨认出输卵管倒置，后移植手术表明为输卵管输卵管肾脏上皮巨噬细胞症。

幻灯片可能：Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.

小肠内异症

高血压曾经做过医学影像辅助阴式输卵管切除术和右侧适配器切除术，有不堪重负痛经世界史，一直在外科移植手术重度输卵管肾脏上皮巨噬细胞症。反复便血四个月，有下腹部不适及里急后重。肠镜安全检查辨认出异常，随后在行移植手术外科移植手术。

肠镜下其中心的上皮巨噬细胞两口

幻灯片可能：Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.

面部内异症

3 同一时间高血压曾在当地医务人员在行剖宫产术，术后擦伤愈合良好，半年后在移植手术瘢痕口部浮现蓝绿白呼吸困难官能脊柱，经期加大，经期后缩小。皮损迅速增多，曾在当地医务人员诊断为「皮炎、湿疹」等，给予外用复方甲酸地塞米松、等外科移植手术，效果不佳。秘密组织病理学检查和表明为面部内异症。

腹部正中会一棱角瘢痕，其上可见多个蓝绿白脊柱，大小不等，蚕豆至绿豆大，表面有脱屑。幻灯片可能：倪山后山后等. 面部输卵管肾脏上皮巨噬细胞症 1 例. 临床面部科周报,2015,44 (4):244-245.

其他史籍报道还有喉部黏膜，等口部内异症。特别口部内异症的临床发挥有一定的共同点。如大多主诉有一定程度的渐进呼吸困难, 常为与排卵期连动的周期官能呼吸困难, 经期呼吸困难加剧, 经后不大加剧; 常；还有有痛经、排卵期失调、流产世界史或男婴世界史等。但个别高血压呼吸困难周期官能不突出，或毫无症形如。

洪副院长说，因此, 在面对这类高血压时，要多想一想。在仔细体检渐进病变的同时, 应重视妇科膀胱循环系统的安全检查, 以了解输卵管适配器的情况。再者, 采用辅助安全检查手段, 如 B 超、CT 、MRI 等最大限度对渐进肿物的定位判断。

参考史籍：

产科妇科学分会输卵管肾脏上皮巨噬细胞症协作组，输卵管肾脏上皮巨噬细胞症的就诊读物. 2015,3: 161-169.

Geburtshilfe Frauenheilkd et al.Endometriosis: Survey of Current Diagnostic and Therapeutic Options and Latest Research Work. 2014 Aug; 74(8): 733–742.

Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women’s Health 2012:4 383–393.

Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142.

G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics Brown Gynecology 54 (2015) 306-312.

Katherine Albutt,et al. Endometriosis within a left-sided inguinal hernia sac. JSCR 2014; (3 pages).

Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.）

Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.

倪山后山后，等. 面部输卵管肾脏上皮巨噬细胞症 1 例. 临床面部科周报,2015,44 (4):244-245.

编者： 高瑞秋